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五险一金——医疗保险、工伤保险

五险一金,是指用人单位给予劳动者的几种保障性待遇的合称,包括养老保险、医疗保险、失业保险、工伤保险和生育保险,还有住房公积金。


五险一金——医疗保险、工伤保险


医疗保险政策解读


1、单位和职工缴纳基本医疗保险费的标准是多少?

        基本医疗保险费由单位和职工个人共同缴纳。按保险缴费基数进行缴纳。缴费比例是单位6%,个人2%。职工自批准法定退休的次月起,个人不再缴纳基本医疗保险费。


2、单位和职工缴纳医疗保险费后,怎样建立个人账户和统筹基金?

        个人缴纳的医疗保险费(2%),全部记入个人账户。单位缴纳的医疗保险费(6%),拿出其中的一部分按职工不同年龄段分别划入个人账户,其余部分作为医疗保险统筹基金。个人账户的资金由三部分组成:一是职工本人缴纳的2%;二是单位缴费中划入的部分,45周岁以下的(含45周岁)从单位缴费中按本人工资额1%划入,45周岁以上的按1.5%划入,退休人员按养老金的4.2%划入。


3、个人账户和统筹基金支付医疗费的范围是如何划分的?

        个人账户用于支付门诊医疗费和按规定由个人负担的其他医疗费。个人账户不足时,职工个人用现金支付。个人账户为职工个人所有,可以结转使用和继承,相当于在银行的存款,但不得提取现金,不得透支或挪作他用。基本医疗保险统筹基金用于支付住院医疗费和指定病种门诊医疗费的补助。


4、统筹基金支付住院医疗费的具体比例和标准是多少?

        起付标准(门槛)以上,最高支付限额以下的住院医疗费用,按照分档计算累加负担的办法,由统筹基金和职工个人按以下比例分别负担:


起付线

(以当地收费标准为最终价格)

一级医院

200元


二级医院

300元


三级医院

400元

统筹金支付比例在职          退休在职          退休
在职          退休
5000元以下87            9283            88     
80            85
5001-15000元90            95
87            9285            90
15000元以上90            95
90            9590            95
大额90            90
90            9090            90


5、个人医疗保险卡丢失怎么办?

        个人医疗保险卡被盗或遗失,当事人凭有效证件(身份证及身份证正、反面复印件)到建设银行指定窗口办理挂失和补卡手续。若代办人办理挂失和补卡手续,除持当事人的有效证件外还需提供代办人的有效证件。补办新卡时,建设银行收取10元挂失费和10元补卡费。


6、急诊发生的医疗费如何结算?

        因公出差、探亲等发生急诊住院时,患者须在入院后5日内携带医疗证、《急诊证明》、单位证明、身份证复印件到医疗保险处进行急诊登记(可有家人代办)。出院后持有效医疗费用单据、住院(或门诊)病历复印件、医疗费用清单、处方(化价)、检查单到医疗保险处审核。符合支付范围的费用首先自负5%后,再按规定比例予以报销。急诊观察时间不能超过3天,急诊观察期间的医疗费,按住院医疗费计算。


7、哪些病种属于特殊疾病?

        (1)恶性肿瘤患者的放、化疗;(2)尿毒症患者的透析治疗;(3)器官移植患者的抗排异治疗;(4)I、Ⅱ型糖尿病(并感染或有心、脑、肾、眼并发症之一者);(5)高血压病Ⅲ期;(6)冠心病;(7)脑出血、脑梗塞恢复期;(8)肺心病(出现右心衰竭者);(9)支气管哮喘;(10)类风湿性关节炎(活动期);(11)慢性肝炎(ALT高于正常值2倍以上);(12)再生障碍性贫血;(13)系统性红斑狼疮;(14)银眉病;(15)永久性甲状腺功能减退;(16)风湿性心脏病;(17)结核病;(18)各类精神病;(19)前列腺增生;(20)重症肌无力;(21)帕金森综合症;(22)消化性溃疡;(23)甲状腺功能亢进;(24)股骨头坏死;(25)颈、腰椎病;(26)周围血管疾病(包括血管闭塞性脉管炎和下肢静脉曲张)。对规定的26种特殊疾病实行分类管理。为了减轻部分医疗费用较高的参保病人个人负担,将恶性肿瘤放化疗、尿毒症患者的透析治疗和器官移植患者的抗排异治疗列为甲类管理病种,其他23种为乙类管理病种。


8、住院就医定点

        兖州市区定点医院11家:兖州市第一人民医院、市第二人民医院、市中医院、久益医院、铁路医院、荣复军人医院、兴隆矿医院、兖州中山医院、兖州人民医院(漕河卫生院)、兖州市大安卫生院、兖州大陆机械职工医院;济宁市区定点医院3家:济宁医学院附属医院、济宁第一人民医院、济宁精神病医院。兖州市区定点专科门诊3家:兖州市口腔医院、兖州市皮肤病防治院、兖州市妇幼保健院。


9、如何办理特殊疾病申请?

        参保人员申报特殊疾病门诊治疗,必须符合特殊疾病目录规定的病种。一人患两种或两种以上特殊疾病的,可以同时提出申报。甲类病种随时鉴定,乙类病种每月25号以后集中办理。鉴定资料:近期一寸免冠照片3张、《医疗证》、二级以上医院住院病历复印件、检查单、病理单等;方法:首先在兖定点医院中,任意选择一所医院作为自己的门诊治疗定点医院,一年内不得变更。持上述资料到本人选定的门诊特殊疾病定点医院填写《门诊特殊疾病鉴定审批表》并鉴定,鉴定合格者到医疗保险处办理《特殊疾病医疗证》。异地安置的特殊疾病患者的有关申报材料也可由所在单位统一上报。


10、特殊疾病门诊医疗费报销的比例是多少?

        特殊疾病门诊治疗发生的医疗费,一年内,起付标准为500元,超出500元以上的部分,甲类管理的病种门诊医疗费报销85%;乙类管理的病种门诊医疗费报销75%。从统筹基金支付的特殊疾病门诊治疗费与住院医疗费合并计算,一年内最高支付限额为50000元。超过50000元以上的部分,再由大额医疗救助金按规定给予报销。


11、大额医疗救助金的缴费标准是多少?

        大额医疗救助金主要由单位和职工共同缴纳,凡参加基本医疗保险的在职职工和退休人员,按每人每月8元(单位5元,个人3元)的标准缴费。也就是说,凡参加大额救助的,必须参加基本医疗保险。大额医疗救助金按年度收取,于每年初一次性足额缴纳,即每人每年96元;年度内新参保的单位必须缴纳一年的大额医疗救助金。这项资金由市社会医疗保险处单独列帐,专款专用。


12、大额医疗救助金的支付范围、标准和最高限额是多少?

        大额医疗教助金用于支付统筹基金最高支付限额(50000元)以上的医疗费用。具体支付标准是:超过50000元以上的部分,大额医疗救助金支付90%,个人负担10%,最高支付额为15万元。一年内基本医疗保险统筹基金和大额医疗救助金两部分,共支付医疗费总额为20万元。


 

五险一金——医疗保险、工伤保险

工伤保险

 

1、工伤保险费征缴标准是多少?

工伤保险费按照保险基数进行缴纳,缴纳比例1%,由公司全额缴纳。

 

2、那些情况应当认定为工伤?

(一)在工作时间和工作场所内,因工作原因受到事故伤害的;

(二)工作时间前后在工作场所内,从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的;

(三)在工作时间和工作场所内,因履行工作职责受到暴力等意外伤害的;

(四)患职业病的;

(五)因工外出期间,由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的;

(六)在上下班途中,受到机动车事故伤害的;

(七)法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。

 

3、哪些情况视同工伤?

(一)在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的;

(二)在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的;

(三)职工原在军队服役,因战、因公负伤致残,已取得革命伤残军人证,到用人单位后旧伤复发的。

        职工有前款第(一)项、第(二)项情形的,按照有关规定享受工伤保险待遇;职工有前款第(三)项情形的,按照有关规定享受除一次性伤残补助金以外的工伤保险待遇。

 

4、哪些情况不得认定为工伤或者不视同工伤?

(一)因犯罪或者违反治安管理伤亡的;

(二)醉酒导致伤亡的;

(三)自残或者自杀的。

 

5、工伤医疗具体内容是什么?

        职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗,享受工伤医疗待遇。职工治疗工伤应当在签订服务协议的医疗机构就医,情况紧急时可以先到就近的医疗机构急救。治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的,从工伤保险基金支付。工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准,由国务院劳动保障行政部门会同国务院卫生行政部门、药品监督管理部门等部门规定。工伤职工治疗非工伤引发的疾病,不享受工伤医疗待遇,按照基本医疗保险办法处理。工伤职工到签订服务协议的医疗机构进行康复性治疗的费用,符合本条第三款规定的,从工伤保险基金支付。

 

6、哪些情况停止享受工伤待遇?

(一)丧失享受待遇条件的;

(二)拒不接受劳动能力鉴定的;

(三)拒绝治疗的;

(四)被判刑正在收监执行的。

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